Présentation

La puissance nouvelle de l'imagerie angiographique est mise à profit pour le diagnostic, mais aussi lors de certaines interventions autrefois lourdes, aujourd'hui beaucoup plus simples. Associée parfois à l'imagerie échographique, elle assure un guidage visuel. Le praticien suit à l'écran l'acte interne qu'il effectue. Ainsi le traitement de lésions obstructives artérielles à l'aide d'une sonde, la dilatation par ballon, la pose d'un stent (petite prothèse servant à maintenir le passage sanguin dans un vaisseau rétréci ou à consolider un anévrisme). La cancérologie peut également recourir à l'observation " en temps réel ".
   
Certaines tumeurs sont traitées par embolisation. Cette technique consiste à les affamer par l'arrêt de leur alimentation sanguine, arrêt immédiatement contrôlé. Autre technique : le traitement thermique. Des aiguilles sont placées avec précision autour et même dans une tumeur localisée. Un courant modulé de 500 kHz circule entre elles. Il élève la température locale à 60 degrés et entraîne une coagulation destructrice. L'intervention chirurgicale est évitée.
Dans le meilleur des cas, le patient quitte l'hôpital le lendemain ou le surlendemain.

Nous pourrions multiplier les exemples. Ainsi l'arrêt d'hémorragies, le traitement  d'obstructions biliaires par pose d'un drain, la cimentoplastie qui permet  d'injecter un ciment consolidateur dans certains os fragilisés, en particulier les vertèbres à l'Hôpital de la Tour, deux salles d'angiographie ultramodernes répondent à la multitude des besoins, l'une à vocation générale, l'autre dédiée à la cardiologie.
"La technique n'a plus de limites".
   

Tout rabâché soit-il, le slogan se vérifie par une foison de nouveautés extraordinaires, nouveautés dont la médecine n'est pas avare, mais qui imposent un renouvellement accéléré des équipements. Ainsi l'Hôpital de la Tour vient-il de réaménager entièrement ses deux salles d'angiographie (Angiographie: radiographie des vaisseaux après injection d'un liquide opaque aux rayons X.) En vérité, l'angiographie va bien au-delà de cette définition, car les vaisseaux devenus visibles dessinent le coeur, les organes et même les os.

Finie l'époque (pourtant récente) des amplificateurs de brillance en radiographie. Place au détecteur numérique!
Nous pourrions le comparer au capteur CCD des appareils de photo modernes. Cependant, au lieu de mesurer quelques millimètres de côté, il couvre 30 x 40 cm. Il remplace les films radiographiques d'antan et génère des millions de pixels qui sont directement traités pas l'ordinateur.
Gavé d'informations malgré une faible exposition du patient aux rayons X, cet ordinateur ne limite pas sa toute puissance à l'amélioration considérable de la qualité et de la précision des images. Il fait mieux; il sait les reconstituer en 3D. Le médecin peut alors faire "tourner" l'organe dans tous les axes, afin de l'observer sous l'angle souhaité et en relief. Ce n'est pas tout. Le système peut fournir des images de type "scanographique" qui découpent en tranches successives les zones étudiées. Organes, coeur, système circulatoire, lésions diverses, rétrécissements artériels, anévrismes apparaissent avec un luxe de détails hier impensable.

 


Propos recueillis auprès du Dr P. A. Schneider, radiologue

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Nouvelle salle de cathétérisme

La nouvelle salle de cathétérisme Siemens Artis Q permet de réaliser des coronarographies avec une diminution de la dose d’irradiation de l’ordre de 30-50%. Ceci est un bénéfice pour les patients mais également pour le personnel, exposé quotidiennement aux rayons X.

 

D'autre part, elle possède un large écran plat qui permet d’afficher les images de l’examen en cours ainsi que toutes les autres modalités d’imagerie déjà réalisées chez le même patient, telles que l’échocardiographie, le CT-scan ou l’échographie intra-coronaire. Le médecin bénéficiera ainsi, durant une intervention, de toutes les informations du patient sur un même écran. Des logiciels de traitement d’images sont également intégrés, permettant de voir très finement les structures des stents afin de s’assurer que ceux-ci soient bien déployés et que leur chevauchement soit minimal lors d’interventions complexes.

 

Enfin, l'installation comprend un matelas thermosensible s'adaptant à la forme du corps, augmentant ainsi le confort des patients.

A l'intention des professionnels de la santé

A l'intention des professionnels de la santé :

Recommandations du Département Cardiovasculaire sur la conduite de la thérapie antiplaquettaire et anticoagulante chez les patients coronariens.

Prise en charge des patients coronariens traités par angioplastie avec ou sans stent coronaire.


1. Votre patient doit subir une coronarographie élective:

  • a. La suspicion de maladie coronarienne est forte: introduction immédiate d'un traitement d'Aspirine 100 mg/j., Plavix avec dose de charge 300 mg, puis 75 mg/j. Cette association doit être prise quotidiennement y compris le jour de l'examen.
  • b. Dans le cadre d'un bilan préopératoire (p.ex. patient valvulaire: poursuivre le traitement habituel).Si le patient est sous Sintrom ou un autre anticoagulant, l'arrêter 48h avant l'examen afin d'obtenir un INR < 1.5.Si l'anticoagulation est indispensable (valve mécanique, FA) envisager un relais avec une héparine de bas poids moléculaire (dernière dose: la veille au soir).
  • c. Une angioplastie élective est prévue: en principe le patient est déjà sous Aspirine 100 mg/j. et Plavix 75 mg/j. Sinon cf a.


2. Votre patient souffre d'un syndrome coronarien aigu:

  • a. Avec élévation du segment ST (STEMI): une coronarographie dans l'heure qui suit est indiquée dans tous les cas. Dans l'immédiat, administrer un bolus d'Aspirine 250 mg IV puis 100 mg/j. au long terme, Plavix 600 mg, puis 75 mg/j. pendant au moins 9 mois. Bolus d'héparine non fractionnée 5000 UI IV. L'administration d'antiplaquettaires de type ReoPro ou Aggrastat ou Integrelin doit être discutée de cas en cas avec le cardiologue interventionnel de garde.
  • b. Sans élévation du segment ST (NSTEMI): une coronarographie en urgence (<1 heure) ou en semi-urgence (<24 heures) est généralement indiquée. Dans l'immédiat, administrer un bolus d'Aspirine 250 mg IV. Puis 100 mg/j. à long terme, Plavix 600 mg, puis 75 mg/j. pendant au moins 9 mois. L'administration d'antiplaquettaires de type ReoPro ou Aggrastat ou Integrelin doit être discutée de cas en cas avec le cardiologue interventionnel de garde. Si la coronarographie n'est pas différée, administrer un bolus de 5000 UI IV d'héparine non fractionnée. Si la coronarographie est différée, et seulement en accord avec le cardiologue interventionnel, une héparine de bas poids moléculaire est indiquée (p. ex. enoxaparine (Clexane) 1 mg/kg 2x/j. sc).


3. Votre patient a bénéficié d'une angioplastie coronarienne:

  • a. Au ballon seul sans implantation de stent: Aspirine 100 mg/j. au long cours, Plavix 75 mg/j. pendant 1 mois optionnel.
  • b. Implantation d'un stent non enrobé: Aspirine 100 mg/j. au long cours, Plavix 75 mg/j. pendant 1 mois.
  • c. Implantation d'un stent actif (p. ex.: Cypher, Taxus, Endeavor etc.): Aspirine 100 mg/j. au long cours, Plavix 75 mg/j. impérativement pendant 6-12 mois dans la plupart des cas. Se référer au compte rendu de l'intervention o๠il est spécifié la durée précise de la double association antiplaquettaire. Cette association ne doit jamais être arrêtée, même pour quelques jours.


4. Cas particuliers:

  • a. Patient avec une indication formelle à une anticoagulation orale (p. ex. valve cardiaque artificielle, FA, thrombus ventriculaire gauche) ayant bénéficié d'une angioplastie coronaire. Le Sintrom est poursuivi en association avec: Ballon seul: Aspirine 100 mg/j. au long cours. Stent non enrobé: la triple association Aspirine, Plavix et Sintrom comporte un risque hémorragique non négligeable. La décision doit être prise de cas en cas en fonction du   rapport risque/bénéfice. Stent enrobé: idem jusqu'au point 4.2.
  • b. Allergie à l'aspirine: si possible tenter une désensibilisation au préalable. Sinon s'assurer qu'il s'agit d'une véritable allergie. Si c'est le cas, le signaler au cardiologue interventionnel avant l'intervention (doubler la dose de Plavix?).
  • c. Allergie au Plavix: la ticlopidine (Ticlid) 2x250 mg/j. est recommandée. Ce médicament n'est plus disponible en Suisse mais existe en France. Un contrôle des globules blancs est nécessaire 2x/mois.
  • d. Votre patient a bénéficié d'un pontage aorto-coronarien : Aspirine 100 mg/j. au long cours. Si le patient est à haut risque vasculaire une association avec le Plavix 75 mg/j. peut se discuter.
  • e. Votre patient a bénéficié d'une chirurgie vasculaire périphérique: idem qu'au point 4.d.

 

5. Votre patient a bénéficié récemment d'une angioplastie et doit être opéré:

  • a. Après dilatation au ballon seul: dans la mesure du possible repousser la chirurgie de 3 mois. Si possible demander au chirurgien de l'effectuer sous Aspirine 100 mg/j.
  • b. Après dilatation et stent non enrobé: arrêt du Plavix après 1 mois. Idem qu'au point 5.a.
  • c. Après dilatation et stent actif: dans la mesure du possible, repousser la chirurgie de 6 mois. Arrêt du Plavix après 6 mois. Le risque de thrombose de stent en cas d'arrêt à distance de l'Aspirine (>1 an) chez ces patients n'est pas nul (thrombose de stent suivie d'infarctus du myocarde avec une mortalité d'environ 50%). Insister auprès du chirurgien pour que la chirurgie se fasse sous aspirine.
  • d. Patients devant bénéficier d'une chirurgie cardiaque: l'Aspirine 100 mg/j. doit être poursuivie jusqu'à l'intervention, le Plavix doit être arrêté une semaine avant l'opération.


 
Ce document est le fruit d'un consensus local de la part des médecins cardiologues du Département Cardiovasculaire de l'Hôpital de La Tour. Il se base sur les données de la littérature et sur notre expérience locale. En cas de doute, nous vous recommandons de prendre contact avec le cardiologue traitant du patient.

Références:
ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline update for Percutaneous Coronary Intervention: a Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Circulation 2006; 113(7): e166-286.
ESC Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention. EHJ 2005; 26: 840-847.

Dernière modification le 20 juin 2016.

Propos recueillis auprès du Dr P. A. Schneider, Radiologue.

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