Anatomie du col de l’utérus et développement du cancer
Le col de l'utérus relie l'utérus au vagin et comporte deux parties principales :
- l’exocol, la partie extérieure visible à l’occasion d’un examen gynécologique,
- l’endocol, la partie formant le canal reliant le vagin à l’utérus.
La plupart des cancers du col se développent à la jonction entre l’endocol et l’exocol, appelée zone de transformation.
Un cancer du col est précédé de l’apparition de cellules anormales dans le tissu cervical. Avec le temps, les cellules anormales peuvent se transformer en cellules cancéreuses et commencer à se développer et à se propager plus profondément dans le col de l'utérus et dans les zones environnantes.
Symptômes du cancer du col de l'utérus
Pendant les premiers stades de cette pathologie, un cancer du col peut être asymptomatique. Lorsque la tumeur a commencé à se développer, des symptômes peuvent apparaître, tels que :
- des saignements vaginaux après les rapports sexuels, entre les règles ou après la ménopause,
- des règles inhabituellement plus abondantes ou plus longues,
- des pertes inhabituelles ou malodorantes,
- des douleurs pelviennes ou pendant les rapports, ou
- une fatigue inhabituelle.
Causes du cancer du col de l'utérus
Le cancer du col résulte dans 90% des cas d’une infection persistante à papillomavirus humain (HPV). Les infections à HPV sont très fréquentes. La grande majorité des personnes sexuellement actives en seront infectées un jour. Le plus souvent le virus est éliminé par le système immunitaire, mais parfois l’infection persiste et peut provoquer soit des condylomes soit des lésions précancéreuses.
Il existe plus de 200 souches d’HPV. Les souches 16 et 18 figurent parmi les souches dites à haut risque, et sont à l’origine de plus de 70% des cas de cancer du col. Une infection persistante par une souche à haut risque peut provoquer des dysplasies ou lésions intra-épithéliales, considérées comme précancéreuses pouvant se transformer en cancer du col. Les souches 6 et 11, dites à bas risque provoquent le plus souvent des condylomes.
Facteurs de risque du cancer du col de l'utérus
Comme le cancer du col résulte le plus souvent d’une infection à HPV qui est sexuellement transmissible, le premier facteur de risque est le nombre de partenaires sexuels.
D’autres cofacteurs de risque existent :
- le tabagisme, qui favorise la persistance de l’infection à HPV et l’apparition de dysplasies,
- un système immunitaire faible,
- les infections sexuellement transmissibles concomitantes,
- l’utilisation prolongée de contraceptifs hormonaux,
- la multiparité : les femmes ayant eu 3 grossesses ou plus sont plus à risque de développer un cancer du col,
- jeune âge maternel à la naissance du premier enfant,
- antécédent personnel de cancer vaginal, rénal ou de la vessie (indirectement)
- la prise de distilbène par la mère d’une femme au cours de sa grossesse,
- accès limité aux programmes de dépistage et de vaccination,
Diagnostic du cancer du col de l'utérus
Aucune autre maladie cancéreuse ne peut être prévenue de manière aussi efficace que le cancer du col de l’utérus. Le dépistage et la vaccination sont donc primordiaux.
En Suisse, le dépistage est effectué à l’initiative des femmes ou de leur médecin. Il n’y a pas de programme de dépistage organisé comme pour d’autres cancers tels que le cancer du sein ou du côlon.
Un frottis cervical, appelé test de Papanicolaou ou « Pap test », est recommandé pour dépister les anomalies cellulaires tous les 3 ans pour les femmes entre 21 et 29 ans. Pour les femmes entre 30 et 70 ans on recommande soit un frottis cervical soit un test HPV tous les 3 ans. Cette fréquence peut varier en fonction des résultats de prélèvements antérieurs. Le test HPV, qui n’est jusqu’à ce jour pas remboursé par l’assurance de base Suisse, permet de détecter la présence des souches de HPV à haut risque et ainsi de permettre une surveillance plus régulière.
En cas de résultats anormaux suite à un frottis ou test HPV, ou bien en cas de symptômes inquiétants, une colposcopie permettra de visionner l’état du col et de prélever du tissu cervical afin de procéder à une biopsie de tissus suspects. Une biopsie du ganglion sentinelle pourra également être faite dans certains cas. Une endoscopie ou une hystéroscopie, consistant en l’introduction d’un tube optique avec éclairage dans l’utérus par le col, permettent de visualiser la cavité utérine. A cette occasion un prélèvement de cellules pourra être fait par curetage pour analyse.
D’autres examens peuvent s’avérer nécessaires pour préciser le diagnostic et déterminer le stade du cancer :
- imagerie : PET-CT scan, IRM, ultrason, radiographie pulmonaire,
- tests de laboratoire,
- examens visuels : cytoscopie pour examiner la vessie et l’urètre ; sigmoïdoscopie pour examiner le rectum et le côlon.
Classification
On distingue 4 stades du cancer du col, chacun de ces stades étant ensuite subdivisés en sous-stades.
Stade 1 : la tumeur se limite au col de l’utérus
Stade 2 : la tumeur s’étend au-delà du col
Stade 3 : la tumeur a envahi le tiers inférieur du vagin et/ou s’est étendue à la paroi pelvienne
Stade 4 : la tumeur s’est étendue aux organes avoisinants et/ou a formé des métastases
Traitements du cancer du col de l'utérus
Il existe diverses options de traitement d’un cancer du col ou de lésions précancéreuses. Le choix du traitement va dépendre du stade du cancer, mais également de la santé générale de la patiente et de son éventuel souhait d’entamer une grossesse.
Surveillance active :
Etant donné que chez une grande proportion de femmes présentant des lésions précancéreuses de bas grade ou de grade intermédiaires, les altérations cellulaires régressent spontanément, une attitude expectative pourra être adoptée, avec un frottis à 6 mois du diagnostic pour contrôler l’évolution.
Vaporisation au laser :
Certaines lésions précancéreuses de bas grade ou de grade intermédiaire pourront être éliminées au laser. Ceci peut en général être réalisé avec une anesthésie locale, mais comporte l’inconvénient de détruire le tissu affecté sans pouvoir faire de biopsie.
Conisation :
Une conisation chirurgicale sera adaptée aux lésions précancéreuses de haut grade ou un cancer du col à un stade très précoce. La partie du col atteinte est découpée en forme de cône. Cette méthode permet de préserver l’utérus et la possibilité d’une grossesse. Dans ce cas, le col sera néanmoins fragilisé et le risque de fausse couches ou d’accouchement prématuré accru.
Trachélectomie, cervicectomie ou conisation élargie :
Destinée surtout aux patientes avec un projet de grossesse, cette technique consiste à enlever soit seulement une partie du col de l’utérus (simple), soit également une partie de l’appareil de soutien de l’utérus et une partie du vagin (radicale).
Chirurgie avec ablation de l’utérus (hystérectomie) :
En fonction du type, de la localisation et du stade du cancer, cette chirurgie pourra concerner également d’autres organes avoisinants tels que les ganglions lymphatiques, la partie supérieure du vagin, les ovaires et trompes, la vessie ou le rectum.
Radiochimiothérapie :
Cette technique consiste à administrer des médicaments qui rendent les tissus et donc les cellules cancéreuses plus sensible à l’action des rayons.
Radiothérapie :
Des rayons détruisent les cellules cancéreuses ou les empêchent de proliférer en endommageant leur ADN. La radiothérapie peut être externe ou interne. Cette technique peut également être utilisée en traitement palliatif pour atténuer les symptômes d’un cancer du col et améliorer la qualité de vie des patientes pour les cancers à un stade avancé.
Chimiothérapie :
Des médicaments arrêtent la croissance des cellules cancéreuses soit en les détruisant soit en les empêchant de se diviser. Une chimiothérapie peut constituer le traitement unique ou s’ajouter à d’autres traitements.
Thérapies ciblées :
Des médicaments ou autres substances peuvent bloquer l’action de certains enzymes, ou des protéines ou molécules impliquées dans la croissance et la prolifération des cellules cancéreuses.
Immunothérapie :
L’immunothérapie vise à donner au système immunitaire de la patiente les moyens de combattre les cellules cancéreuses.
Evolutions et complications possibles
Le risque d’une infection à HPV ou d’un cancer du col non traité est la propagation des cellules cancéreuses aux zones voisines telles que le rectum, le vagin, la vessie, et les ganglions lymphatiques concernés.
Prévention du cancer du col de l'utérus
La cause principale du cancer du col étant une infection persistante à HPV, la vaccination contre les HPV constitue la première mesure de prévention de ce type de cancer.
Le vaccin disponible actuellement protège contre les neuf souches de virus HPV les plus fréquentes et virulentes (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). Ce sont notamment les HPV 16 et 18 qui sont à l’origine de 70% des cancers du col.
La vaccination est recommandée idéalement avant toute exposition au virus, c’est-à-dire avant le début de l’activité sexuelle. En Suisse, elle est recommandée pour tous les adolescents, filles et garçons, entre 11 et 14 ans, avec une possibilité de vaccination de rattrapage jusqu’à l’âge de 26 ans.
Cependant, la vaccination reste bénéfique même après le début des rapports sexuels. Elle peut et devrait être envisagée chez toutes les personnes susceptibles de ne pas avoir été exposées à toutes les souches couvertes par le vaccin. Ainsi, elle peut être proposée à tout âge, bien que la prise en charge financière ne soit pas toujours assurée au-delà des limites d’âge recommandées par les programmes de vaccination.
Le frottis cervical est également recommandé à toutes les femmes tous les 3 ans, en l’absence de résultat anormal, et ce jusqu’à l’âge de 70 ans. La vaccination contre les HPV ne protégeant pas contre toutes les infections à HPV, ce test est indiqué même chez les femmes vaccinées.
Quand contacter le médecin ?
En plus d’un contrôle régulier chez un gynécologue ainsi qu’un frottis fait régulièrement, une consultation médicale s’imposera dès l’apparition d’un des symptômes mentionnés ci-dessus.
La prise en charge à l’Hôpital de La Tour
La prise en charge d’un cancer du col sera fonction de son stade et des souhaits de la patiente. A l’Hôpital de La Tour, nos équipes multidisciplinaires de médecins et soignants hautement spécialisés travaillent de concert pour définir la meilleure stratégie thérapeutique afin d’apporter les meilleurs soins aux patientes. Une infirmière référente garantit un suivi personnalisé à chaque femme dessiné autour de ses inquiétudes et besoins particuliers.
FAQ sur le cancer du col de l'utérus
Quels sont les principaux symptômes du cancer du col de l'utérus ?
Des saignements vaginaux anormaux, des signes d’infection au niveau pelvien
Quel est le pronostic du cancer du col de l'utérus ?
Le taux de survie à 5 ans après le diagnostic d’un cancer du col à un stade précoce est de 91%. Lorsque le cancer s’est étendu aux tissus avoisinants ou aux ganglions régionaux, ce taux est de 60%.
Quels sont les traitements du cancer du col de l'utérus ?
A un stade précoce, en cas de modifications cellulaires (dysplasies), une conisation sera le traitement de référence. Aux stades avancés, l’ablation de l’utérus peut s’avérer nécessaire. Cette chirurgie pourra dans certains cas être complétée par une chimiothérapie, radiothérapie, immunothérapie ou autres thérapies ciblées.
Peut-on prévenir le cancer du col de l'utérus ?
Oui, en se faisant vacciner, et en suivant les recommandations sur le dépistage. Une bonne hygiène de vie y contribue à prévenir non seulement les cancers du col mais aussi plusieurs autres cancers et maladies.
Quelles sont les répercussions sur la fertilité ?
Chez les femmes en âge de procréer, les lésions précancéreuses peuvent parfois être traitées par une conisation. Cette technique fragilise néanmoins le col, rendant la femme plus à risque de fausses couches ou d’accouchement prématuré.