Docteur Billières, pouvez-vous nous décrire le cas de ce patient et ce qui l'a mené à l’opération?
Il s’agit d’un patient de 25 ans qui a subi deux entorses graves de son genou gauche, avec une lésion du ligament croisé antérieur et du ligament croisé postérieur. Ces traumatismes ont occasionné de graves lésions du ménisque latéral, qui n'ont pas pu être réparées lors d’une première chirurgie.
Une des fonctions essentielles des ménisques est de répartir les charges dans le genou, et le fait de ne plus en avoir dans l’un des compartiments, que ce soit latéral ou médial, peut provoquer des douleurs à court terme et de l'arthrose à long terme. Dans le cas de ce patient, qui n’avait plus de ménisque latéral, les douleurs étaient effectivement bien présentes. C’est pour cette raison que nous avons envisagé une greffe, qui donne de bons résultats sur ce type de patient, jeune, actif et sans arthrose avancée.
Mais même si elle était indiquée dans ce cas précis, la greffe reste limitée dans son usage ?
Heureusement, le recours en amont à la méniscectomie est de moins en moins fréquent, ce qui permet d’éviter d’en arriver là. Cela n’a pas toujours été le cas dans le passé; il y a eu un changement dans l'attitude des chirurgiens à ce niveau. Il y a 30 ou 40 ans, on pensait que l'erreur technique, c'était de ne pas en enlever assez. Ces dernières années, on a compris qu'il fallait autant que possible éviter d’enlever des parties du ménisque.
Chez un sujet jeune, même si le tissu n'est pas de bonne qualité, on va préférer réparer, même sans certitude que cela guérisse. Parce qu'on sait qu'à long terme, en enlevant le ménisque, le pronostic est mauvais. Il arrive cependant que l'histoire médicale du patient et la survenue d’accidents ne laisse pas le choix. Ce sont généralement des situations complexes, après déjà plusieurs chirurgies, où l’on a déjà essayé de réparer une fois, deux fois, mais sans succès. Mais il est vrai que c'est assez rare, heureusement pour les patients.
Une greffe est-elle toujours indiquée après une méniscectomie ?
Non, il y a de nombreuses raisons de ne pas le faire. Lorsque l’arthrose est trop avancée, notamment. Au-delà d’un certain seuil, il est trop tard, le mal est fait. Il faut alors passer à d'autres types de chirurgie. On évite également de pratiquer l’opération au-delà d’un certain âge. Le consensus actuel est autour des 50 ans.
Ensuite, cela dépend aussi de quel ménisque est touché. Pour le ménisque médial, il s’agit souvent d’une lésion d’usure chez des patients de plus de 40 ans et enlever la partie abimée du ménisque est un peu mieux toléré, avec une arthrose qui arrive plutôt vingt ou trente ans après. Dans ces cas, l’impact est plus limité. En revanche, lorsque le ménisque latéral ne peut être sauvé, la morphologie de ce côté de l’articulation fait que l’on constate 40% d'arthrose dix ans après. Donc chez une personne de 20 ans qui se retrouve sans ménisque latéral, il est probable que cela soit mal toléré à court terme puis à long terme, avec l'apparition d'arthrose. Le but de la greffe de ménisque est alors de soulager les douleurs et d’améliorer la fonction du genou, mais aussi, de ralentir la progression de l’arthrose.
Dans le cas dont nous parlons aujourd’hui, comment la décision a-t-elle été prise ?
Après avoir fait le point sur l’historique des lésions et des chirurgies du patient et sur les symptômes qu’il ressentait, j’ai demandé plusieurs examens radiologiques qui ont confirmé qu’une importante partie du ménisque externe manquait. Les douleurs persistaient depuis plusieurs mois et corrélaient au fait qu’il n’avait quasi plus de ménisque latéral, une greffe était donc indiquée. Une fois le diagnostic posé, l'intervention et les résultats attendus expliqués, il a souhaité aller de l’avant.
Est-il difficile de trouver un donneur ?
Cela peut prendre du temps de trouver le bon ménisque. Celui-ci vient d’une personne décédée qui a fait don de ses organes et il y a un cahier des charges défini. Il faut respecter le côté droit ou gauche, s’il s’agit d’un ménisque latéral ou médial et enfin la taille du nouveau ménisque doit correspondre à l’ancien ménisque du patient.
Quels sont les principaux défis de cette chirurgie ?
La greffe du ménisque est une intervention d’environ une heure. On reçoit le greffon sur un morceau de tibia, qu’il faut préparer, en y passant plusieurs fils de suture. L’opération s’effectue ensuite par arthroscopie. On enlève d’abord les résidus de l’ancien ménisque, puis on réintroduit le nouveau. Il est réinséré sur le tibia au niveau de ses attaches antérieure et postérieure en créant des tunnels à travers le tibia. Sur sa périphérie, le ménisque est recousu à l’aide de fils de suture. Pour le chirurgien, cela implique de maîtriser une large palette de techniques de suture pour la même opération. Il s’agit d’une des interventions les plus techniques pour un chirurgien spécialisé dans les pathologies du genou.
Il faut aussi être attentif aux autres lésions associées. Le genou doit être stable pour que le ménisque s'intègre correctement. S'il y a un ligament croisé antérieur rompu, il faut prévoir de le refaire en même temps que la greffe. Et s'il y a un problème d'axe, comme c'était le cas du patient, avec des jambes en O ou en X, il faut le corriger sur le compartiment atteint. Au-delà de 5 degrés de différence avec l’axe normal, on corrige. Dans le cas contraire, la désaxation du membre provoque trop de contraintes sur le ménisque.
Comment se passe la rééducation ?
Le patient reste à l’hôpital quelques jours, la durée dépendant des gestes associés. Dans ce cas précis, il est resté quatre jours parce que j’ai dû pratiquer une ostéotomie au niveau du fémur en plus de la greffe, mais dans les cas plus simples, deux jours suffisent. Ensuite commence la rééducation, qui va être assez longue. Pendant six semaines, le patient n'a pas le droit de prendre appui du côté opéré, mais il peut bouger son genou entre 0 et 90 degrés et commence déjà la physiothérapie. Une attelle n’est pas nécessaire, les béquilles suffisent.
Après six semaines, le patient commence à charger sur son genou opéré et démarre une physiothérapie plus intensive pour récupérer sa musculature et toute la mobilité du genou. Il faut au minimum six mois pour retrouver toutes ses capacités, grâce à une réhabilitation spécifique.
Peut-on espérer une reprise complète de la fonction du genou? Le patient par exemple pratiquait un sport de contact, est-ce que c’est encore envisageable ?
On parle de personnes qui ont des douleurs dans la vie de tous les jours. Il est important de souligner que l'objectif premier dans leur cas n'est pas de reprendre une activité sportive, mais déjà de retrouver une vie normale, de retourner travailler.
Reprendre le sport est possible, mais en économisant son genou pour le futur. Certains patients ont déjà des lésions du cartilage, et il ne faut pas oublier non plus que le ménisque que l'on greffe se comporte comme un ménisque normal. Rien n’exclut, sur un nouvel accident, de le déchirer aussi et de devoir tout recommencer. Le plus souvent, les patients concernés ont des histoires chirurgicales assez longues et ont déjà été opérés plusieurs fois, on constate donc généralement qu’ils se rendent compte par eux-mêmes qu'ils doivent être raisonnables pour éviter de nouvelles blessures.
Propos du Dr med. Julien Billières recueillis par Yannick Richter, chargé de communication.