Anatomie et physiopathologie des disques intervertébraux
Les disques intervertébraux sont composés d'un noyau pulpeux riche en eau et en protéoglycanes, entouré par un anneau fibreux constitué principalement de collagène de type I. Ces structures servent d'amortisseurs entre les vertèbres et permettent la souplesse de la colonne vertébrale. La dégénérescence discale est un processus naturel, en grande partie génétiquement programmé. De ce fait, le disque perd progressivement sa teneur en eau, ce qui réduit sa capacité à absorber les chocs et augmente le risque de fissuration de l’anneau fibreux.

Si l'anneau se fissure, la substance du noyau peut déborder à l'extérieur de la colonne vertébrale (on parle de saillie ou de protrusion du noyau) il peut comprimer une racine nerveuse présente à proximité. Cette compression provoque des symptômes variables selon la localisation. Les niveaux les plus souvent concernés par une hernie discale, sont L5-S1 puis L4-L5 en termes de fréquence, et provoquent des douleurs sur le trajet du nerf sciatique, c’est-à-dire dans la fesse et en arrière du membre inférieur, et souvent jusqu’au pied. Moins fréquemment ce sont les niveaux L3-L4 et L2-L3, qui provoquent plutôt des douleurs du nerf fémoral ou cruralgie, c’est-à-dire en avant de la cuisse et souvent jusqu’au genou seulement.
Symptômes de la hernie discale
Les symptômes d’une hernie discale dépendent de sa localisation et de l’importance de la compression nerveuse. Lorsqu’une racine nerveuse est touchée, des douleurs radiculaires apparaissent. Une hernie lombaire peut provoquer une sciatique, caractérisée par une douleur irradiant à l’arrière de la jambe, ou une cruralgie, se manifestant par une douleur à l’avant de la cuisse. Une hernie cervicale peut, quant à elle, entraîner des douleurs irradiantes dans le bras ou l’épaule, souvent associées à des picotements et rarement une faiblesse musculaire.
Les douleurs ressenties suivent le chemin du nerf comprimé. Elles sont parfois accompagnées de fourmillements et d’une sensation de brûlure, et peuvent s’intensifier la nuit, durant le sommeil. Si l’inflammation liée à la hernie discale s’installe, les douleurs augmentent. De plus, la racine nerveuse étant comprimée par le débordement d’un disque intervertébral, chaque mouvement, toux ou éternuement peut réveiller ou accentuer les douleurs, tout comme une position assise prolongée. D’autres symptômes possibles sont une moins bonne sensibilité au niveau d’un membre, une diminution de la force. Les symptômes graves sont peu fréquents.
Chez plus de 50% de la population normale, les hernies restent asymptomatiques et sont découvertes de façon fortuite lors d’examens d’imagerie.
Causes et facteurs de risque
La hernie discale est avant tout le résultat du vieillissement naturel du disque intervertébral. Les facteurs génétiques jouent un rôle majeur dans la prédisposition à la dégénérescence discale. Une sollicitation excessive du dos, notamment dans certaines professions ou activités physiques intenses, peut favoriser l'apparition des symptômes, sans être une cause du vieillissement du disque intervertébral.
Diagnostic de la hernie discale
Le diagnostic repose avant tout sur l’examen clinique. Le médecin évalue les réflexes ostéo-tendineux, la force musculaire et la sensibilité des membres affectés. Des tests spécifiques, comme le test de Lasègue pour les hernies lombaires, permettent d’orienter le diagnostic.
L’imagerie est réservée aux cas persistants ou s’accompagnant de signes neurologiques graves. L’IRM est l’examen de référence pour visualiser les tissus neurologiques et discaux, et confirmer la compression nerveuse, mais elle n'est indiquée qu'en cas de signes neurologiques ou lorsque des infiltrations sont envisagées. En cas de contre-indication à l’IRM, un scanner associé à un myélogramme peut être réalisé.
Traitement de la hernie discale
Dans la majorité des cas, la hernie discale peut être traitée de manière conservatrice. Ce traitement repose principalement sur une combinaison de médication, de physiothérapie et d’adaptation des activités quotidiennes. Les médicaments incluent des antalgiques et des anti-inflammatoires non stéroïdiens, complétés dans certains cas par des infiltrations de corticostéroïdes pour réduire l’inflammation. Enfin, la physiothérapie peut aussi être bénéfique et prescrite sur la durée. Les séances, incluant des exercices, permettent de renforcer le dos et la sangle abdominale, mais aussi de détendre les muscles et des étirements visant à améliorer la mobilité.
Parallèlement, il est nécessaire d’éviter les mouvements aggravants tout en maintenant un niveau d’activité adapté afin de prévenir la raideur musculaire.
La chirurgie est réservée aux cas graves, notamment en présence d’un syndrome de la queue de cheval, de déficits neurologiques progressifs ou de douleurs invalidantes persistantes après quelques mois, parfois quelques semaines si les douleurs sont insupportables, de traitement conservateur. Elle vise à retirer le fragment hernié pour décompresser les structures nerveuses. Il est estimé que seulement 5% des hernies nécessitent une opération.
Evolution et complications possibles
Les complications de cette pathologie sont rares. Certaines peuvent toutefois survenir, comme une perte de la force musculaire dans un membre, une paralysie, des troubles sphinctériens (pertes d’urine ou de selles) ou une importante difficulté à marcher sur la pointe des pieds ou sur les talons. Ces signes d’aggravation de la hernie discale peuvent rendre une chirurgie nécessaire.
Le syndrome de la queue de cheval est une complication rare et qui constitue une urgence médicale. Elle est caractérisée par une compression des nerfs au bas de la colonne et nécessite une intervention chirurgicale d’urgence.
Prévention de la hernie discale
La prévention spécifique des hernies discales reste limitée, car ces dernières sont essentiellement liées à des facteurs génétiques et à l’âge. Pour prévenir les symptômes liés aux lombalgies ou sciatiques, certaines pratiques peuvent cependant contribuer à maintenir une bonne santé du dos. Il est conseillé de maintenir un poids équilibré afin de réduire la pression exercée sur les disques intervertébraux. L’adoption de postures ergonomiques, notamment au travail, et la pratique d’une activité physique régulière permettent également de renforcer les muscles stabilisateurs de la colonne.
Quand contacter le médecin ?
Il est recommandé de consulter rapidement un médecin en cas de fortes douleurs.
Une paralysie, des troubles sphinctériens (difficultés à contrôler les urines ou les selles) ou encore une faiblesse musculaire importante sont des signes indiquant une souffrance nerveuse. Cela nécessite une consultation en urgence et, souvent, une opération.
Prise en charge à l'Hôpital de La Tour
Il y a quelques années, une équipe de l’Hôpital de la Tour a réalisé une première en Suisse romande sur un patient souffrant d’une lombosciatique (douleurs aiguës dans le bas du dos et le membre inférieur, soit le long du trajet du nerf sciatique) provoquée par une hernie discale : une herniectomie lombaire par endoscopie biportale. Cette technique endoscopique, moins invasive que la technique classique (herniectomie ouverte au microscope), permet, tout en retirant la hernie, de faciliter la récupération et de réduire les douleurs consécutives à l’opération.
Une approche non chirurgicale par l’équipe d’antalgie de la Clinique de la Douleur peut aussi être proposée dans certains cas réfractaires, et après évaluation clinique par le spécialiste chirurgien.