Sténose urétrale

L’urètre masculin, structure complexe et segmentée, se divise en deux grandes portions : l’urètre antérieur et l’urètre postérieur. Ces segments diffèrent par leur anatomie, leur vascularisation et leur susceptibilité aux lésions.

L’urètre postérieur comprend l’urètre prostatique (traversant la prostate) et l’urètre membraneux (traversant le plancher pelvien). L’urètre antérieur, également appelé urètre spongieux, est enveloppé par le corps spongieux du pénis. Il se subdivise en deux parties : l’urètre bulbaire, situé entre l’urètre membraneux et l’angle pénoscrotal, et l’urètre pénien, qui s’étend jusqu’au méat urétral.

Cette structuration influence directement la localisation des sténoses et leur mécanisme de survenue. Ainsi, les sténoses postérieures sont souvent secondaires à des traumatismes pelviens, tandis que les sténoses antérieures surviennent le plus souvent à la suite d’une inflammation ou d’une instrumentation médicale.

Les signes cliniques de la sténose urétrale sont variables et dépendent de la sévérité du rétrécissement, de sa localisation et de sa progression. Le plus fréquent est un affaiblissement du jet urinaire, souvent accompagné d’un allongement du temps de miction, d’une sensation de vidange incomplète de la vessie ou encore d’un besoin urgent d’uriner fréquemment.

D’autres symptômes incluent un jet urinaire en « arrosoir » ou bifide, une hématurie (sang dans les urines), des douleurs à la miction (dysurie) ou des infections urinaires récidivantes. Dans certains cas, la rétention aiguë d’urine constitue un mode de révélation brutal, nécessitant une prise en charge d’urgence. La sténose peut également engendrer des douleurs périnéales ou pelviennes et, à terme, une altération de la fonction sexuelle, notamment par diminution du jet éjaculatoire.

Chez certains patients, les symptômes peuvent être absents ou très discrets, surtout en cas d’adaptation progressive du muscle détrusor, rendant le diagnostic plus difficile.

La sténose urétrale résulte d’un processus de formation de tissu cicatriciel qui mène à un rétrécissement du canal. Ce phénomène de fibrose peut être provoqué par différents mécanismes.
Les traumatismes, qu’ils soient iatrogènes ou accidentels, figurent parmi les causes les plus fréquentes. Les interventions médicales impliquant l’introduction d’instruments dans l’urètre (telles que les endoscopies, les chirurgies transurétrales) sont largement impliquées. Ce type de lésion est qualifié de sténose iatrogène. Dans une part significative des cas, l’origine de la sténose reste idiopathique, c’est à dire sans cause clairement identifiable.
Les traumatismes directs, tels qu’un choc périnéal ou un une fracture du bassin, peuvent également induire une fibrose urétrale, notamment au niveau de l’urètre bulbaire ou postérieur.
Les infections sexuellement transmissibles, bien que moins fréquentes aujourd’hui dans les pays développés, conservent un rôle pathogène important, tout comme certaines dermatoses inflammatoires chroniques telles que le lichen scléreux, responsable de sténoses méatiques ou péniennes.

Certains antécédents médicaux ou interventions augmentent significativement le risque de survenue d’une sténose urétrale. Le premier facteur de risque est le sexe masculin, la longueur anatomique de l’urètre chez l’homme le rendant plus vulnérable aux traumatismes et aux procédures instrumentales.
L’utilisation de sondes urinaires, notamment sur de longues périodes ou de manière répétée, constitue un autre facteur de risque bien documenté. Il en va de même pour les interventions chirurgicales touchant la prostate, la vessie ou l’urètre.
Par ailleurs, les patients ayant subi une fracture pelvienne, une blessure du périnée, ou une irradiation pelvienne pour un cancer présentent une incidence notablement plus élevée de sténoses urétrales. Enfin, les maladies cutanées inflammatoires, telles que le lichen scléreux, sont responsables de sténoses chroniques parfois étendues, difficiles à traiter.

Le diagnostic de la sténose urétrale repose sur une approche clinique rigoureuse, enrichie par des examens ciblés. Le médecin commence par recueillir une anamnèse détaillée à la recherche de symptômes obstructifs urinaires (jet faible, miction en deux temps, dysurie), d’antécédents traumatiques ou de gestes urologiques antérieurs. Un examen physique peut aider à vérifier s’il y a une zone dure ou douloureuse le long de l’urètre.
Ensuite, plusieurs examens complémentaires peuvent être proposés :

Ces examens permettent au médecin de connaître l’emplacement, la taille et la sévérité de la sténose, pour proposer le traitement le plus adapté.

Le traitement d’une sténose urétrale dépend de plusieurs facteurs : la gravité des symptômes, la longueur du rétrécissement et de sa localisation. Il n’existe pas un traitement unique : chaque cas est évalué individuellement par l’urologue.

Dans les formes légères, ou lorsque la sténose est courte, le médecin peut proposer en première ligne un traitement peu invasif, telle qu’une dilatation. Cela consiste à élargir doucement l’urètre avec des sondes spécifiques, en les introduisant progressivement. Ce geste est souvent fait sous anesthésie locale. 

Un autre traitement courant est l’urétrotomie interne, traitement endoscopique où une petite caméra est introduite dans l’urètre, permettant au chirurgien de couper la zone rétrécie avec une lame très fine. C’est une intervention rapide, mais tout comme pour la dilatation, le risque de récidive est élevé, de l’ordre de 1 patient sur 2. 

Un troisième traitement également minimalement invasif a récemment vu le jour, avec un taux de succès rapporté actuellement de 58% à 5 ans. Il s’agit de la dilatation urétrale au ballon Optilume® recouvert de Paclitaxel qui fonctionne en dilatant mécaniquement l’urètre rétrécit tout en délivrant localement un médicament antiprolifératif qui prévient la récidive en inhibant la formation de tissu cicatriciel.

Pour les sténoses complexes, plus longues ou récidivante après une première dilatation ou urétrotomie interne, une intervention chirurgicale appelée urétroplastie est alors recommandée. Elle consiste à enlever le segment rétréci et à reconstruire l’urètre, parfois à l’aide d’un greffon prélevé au niveau du prépuce ou dans la bouche (muqueuse buccale). Ce traitement est plus invasif, mais offre les meilleurs résultats dans la durée avec plus de 85 % de succès à long terme dans les mains de chirurgiens expérimentés dans le domaine.

Dans des cas beaucoup plus rares, si aucune intervention n’est possible ou souhaitée, des auto-calibrages itératifs ou une sonde à demeure peuvent être proposés pour maintenir l’urètre ouvert. Ces solutions sont réservées à des situations très particulières. Par ailleurs, les stents urétraux ne sont plus actuellement plus recommandés pour le traitement des sténoses urétrales.

Si elle n’est pas traitée, la sténose urétrale peut évoluer et provoquer des complications. L’urine ne s’écoulant plus correctement, la pression dans la vessie augmente, ce qui peut provoquer une rétention aiguë d’urine. C’est une urgence : la personne ne peut plus uriner, ce qui peut abîmer les reins et nécessite souvent la pose rapide d’une sonde sus-pubienne.
À plus long terme, l’obstruction chronique peut entraîner des infections urinaires à répétition, des douleurs pelviennes, voire des calculs urinaires. Une sténose sévère ou récidivante peut aussi provoquer des troubles sexuels, comme une diminution du jet de sperme.
Par ailleurs, la répétition des dilatations ou des traitements endoscopiques partiels peut rendre la sténose plus difficile à traiter par la suite, en augmentant sa longueur ou sa complexité. C’est pour cette raison qu’après un premier échec de traitement par dilatation ou urétrotomie interne, une chirurgie reconstructive doit immédiatement être recommandée.

L’apparition de symptômes urinaires anormaux justifient une consultation médicale. Une diminution progressive du jet urinaire, une sensation de vidange incomplète, du sang dans les urines, une dysurie persistante ou des épisodes d’infection urinaire doivent alerter.

Les personnes ayant déjà eu une sténose urétrale doivent également consulter dès les premiers signes de récidive, même modérés. Un suivi régulier chez un urologue est recommandé après tout traitement conservateur ou chirurgical.

L’Hôpital de La Tour propose une prise en charge personnalisée des patients souffrant de sténose urétrale. Grâce à l’expertise de la Dre Vanessa Fenner, urologue spécialiste FMH spécialisée en urologie reconstructive homme et femme, l’établissement propose des solutions thérapeutiques avancées incluant la dilatation au ballon Optilume® et les urétroplasties, adaptées à la nature et à la complexité de chaque cas. La Dre Fenner est depuis de nombreuses années reconnue comme une référence dans le domaine en Suisse, avec une activité annuelle de chirurgie reconstructive urétrale complexe qui figure parmi les plus élevées du pays.