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Pacemakers

Le pacemaker, ou stimulateur cardiaque, est un dispositif médical implantable conçu pour réguler le rythme cardiaque lorsque celui-ci devient trop lent ou irrégulier. Utilisé principalement dans le traitement de la bradycardie et des troubles de la conduction cardiaque, il représente une solution sûre et efficace pour de nombreux patients.
Comprendre le fonctionnement du pacemaker

Le pacemaker, également appelé stimulateur cardiaque, constitue une avancée majeure de la médecine cardiovasculaire moderne. Ce dispositif implantable, de petite taille mais à l’efficacité prouvée, permet de suppléer les défaillances du système de conduction cardiaque en assurant une stimulation électrique adaptée du muscle cardiaque (myocarde). Il est principalement indiqué chez des patients présentant des bradyarythmies symptomatiques, c’est-à-dire un ralentissement excessif de la fréquence cardiaque pouvant engendrer des symptômes tels que malaise, syncope, vertiges ou fatigue.

En général, il s'agit d'un boitier implanté sous la peau dans la région thoracique supérieure, et reliée à un ou plusieurs fils électriques qui cheminent dans une veine puis sont implantés dans le cœur. Concrètement, le pacemaker surveille en continu l’activité électrique du cœur. En cas de baisse anormale du rythme cardiaque, il émet une impulsion électrique destinée à déclencher une contraction du myocarde. De ce fait, il peut prévenir des conséquences cliniques de la bradycardie : syncope, insuffisance cardiaque, voire arrêt cardiaque. Grâce aux évolutions technologiques et à une miniaturisation progressive, les pacemakers actuels offrent une plus grande autonomie, ou encore une programmation personnalisée.

Indications cliniques de l’implantation d’un pacemaker

L’implantation d’un pacemaker repose sur des critères précis, reposant à la fois sur des données électrocardiographiques et sur des manifestations cliniques. Le ralentissement du rythme cardiaque (bradycardie) constitue l’indication la plus fréquente. Ce ralentissement peut résulter d’une dysfonction du nœud sinusal (centre physiologique de l’activité électrique du cœur) ou d’un bloc de conduction entre les oreillettes et les ventricules, connu sous le nom de bloc auriculo-ventriculaire. 

La dysfonction sinusale est souvent observée chez les sujets âgés. Elle se manifeste par des pauses prolongées du rythme, une fréquence cardiaque anormalement basse au repos, ou une incapacité à accélérer la fréquence cardiaque à l’effort. Ces situations peuvent être responsables de symptômes tels qu’une fatigue inexpliquée, des sensations de vertige, voire une perte de connaissance.

Le bloc auriculo-ventriculaire, quant à lui, empêche la transmission normale de l’influx électrique entre les cavités supérieures et inférieures du cœur. Lorsqu’il est complet (bloc de troisième degré) ou s’il s’accompagne de symptômes, l’indication d’un pacemaker devient formelle afin de rétablir une conduction efficace et prévenir les complications.

L’évaluation d'un patient présentant des symptômes pouvant nécessiter l'implantation d'un pacemaker repose sur un faisceau d’examens comprenant un électrocardiogramme, un enregistrement ambulatoire du rythme (type Holter), une échographie cardiaque et parfois des tests d’effort. Ces examens visent à documenter les anomalies de conduction, leur fréquence, leur corrélation aux symptômes, et à évaluer la fonction globale du cœur.

Typologie des pacemakers implantables

Plusieurs types de pacemakers existent. Leur choix dépend des caractéristiques du trouble du rythme cardiaque et du profil médical de la personne concernée. Tous ont pour fonction principale de déclencher, si nécessaire, un signal électrique qui stimule le muscle cardiaque afin de maintenir un rythme cardiaque adéquat. En revanche, leur complexité et leur mode de fonctionnement peuvent varier.

typologies pacemakers

Le pacemaker simple chambre

Le pacemaker simple chambre ou monocaméral est le modèle le plus simple. Il stimule une seule cavité du cœur, le plus souvent le ventricule droit, c’est-à-dire la chambre inférieure droite du cœur. Ce type de pacemaker peut convenir à des patients qui n'ont pas besoin de stimulation dans la partie supérieure du cœur, l'oreillette droite, le plus souvent parce qu'ils présentent déjà une arythmie permanente à ce niveau, appelé fibrillation auriculaire.


Le pacemaker double chambre

Le pacemaker double chambre, le plus fréquent, lui, coordonne l'activité électrique des 2 étages du cœur droit : l’oreillette et le ventricule droit. Il peut écouter l'activité électrique et stimuler le cœur à ces 2 endroits, permettant de reproduire un enchaînement naturel des battements du cœur. En effet, dans un cœur sain, l’oreillette se contracte en premier pour remplir le ventricule, qui se contracte ensuite pour propulser le sang.

Le pacemaker biventriculaire

Dans certains cas plus complexes, une forme spécifique de stimulateur cardiaque est utilisée : le pacemaker biventriculaire, également appelé dispositif de resynchronisation cardiaque. Il s’adresse principalement aux patients souffrant d’insuffisance cardiaque, c’est-à-dire d’une faiblesse du muscle cardiaque qui rend le pompage du sang moins efficace. Chez ces patients, les deux ventricules ne se contractent pas toujours en même temps, ce qui aggrave les symptômes. Le pacemaker biventriculaire, qui permet de stimuler le ventricule gauche via une de ses veines, en plus de la stimulation du ventricule droit, permet alors de "resynchroniser" les deux côtés du cœur ce qui améliore la puissance de contraction et peut réduire les signes d’insuffisance cardiaque.


Le pacemaker sans sonde

Enfin, certains dispositifs appelés pacemakers sans sonde ou leadless pacemakers ont été développés récemment. Contrairement aux autres types, ils comportent une ou deux capsules qui sont implantés directement dans le cœur, donc sans fils électriques et sans boitier sous la peau. Cette technologie miniaturisée réduit certains risques liés aux fils (comme les infections ou les thromboses des veines) mais reste réservé à des indications particulières.

La stimulation physiologique : une stimulation plus proche du rythme naturel

Plus récemment, l'implantation d'un pacemaker vise non seulement à corriger un rythme cardiaque trop lent, mais en plus à reproduire le fonctionnement "normal" du cœur en plaçant les fils électriques le plus proche des fibres électriques naturels cheminant dans le myocarde.  C’est le principe de la stimulation physiologique, qui reproduit le parcours électrique normal du cœur au lieu de s’y substituer artificiellement. La procédure d'implantation n'est pas plus risquée et les appareils implantés sont les mêmes, mais il s'agit d'un travail plus minutieux qui nécessite du matériel plus sophistiqué et une salle d'intervention adaptée avec des outils modernes. Cependant, elle présente un réel avantage pour le patient surtout à moyen et long terme. Effectivement, la stimulation physiologique permet d'éliminer le risque de dégradation de la fonction cardiaque à moyen terme qui peut survenir dans environ 25% des patients ayant un pacemaker avec placement traditionnel des fils dans le cœur. 


La prise en charge à l’Hôpital de La Tour

A l'Hôpital de la Tour, toutes nos 3 salles d'intervention cardiaque sont équipées pour la stimulation physiologique et, depuis 2021, tous les patients pouvant bénéficier de cette technologie sont implantés de cette manière, ce qui correspond à > 70% des interventions. 

L’intervention : à quoi s’attendre ?

L’implantation d’un pacemaker est une intervention chirurgicale généralement bien tolérée. Elle s’effectue dans une salle d'intervention spécialisé en rythmologie, souvent sous anesthésie locale associée à une sédation légère. L’objectif est d’assurer un confort optimal au patient tout en permettant au praticien de réaliser le geste avec précision. 
Le point d’accès le plus courant se situe sous la clavicule, du côté gauche dans la majorité des cas. Le médecin introduit ensuite une ou plusieurs sondes dans une veine, qu’il guide jusqu’aux cavités du cœur à l’aide de radiographies en temps réel et d'un électrocardiogramme. Une fois les sondes en place et testées, elles sont reliées à un petit boîtier contenant la batterie et les circuits électroniques (le générateur d’impulsions), qui est implanté sous la peau, dans une loge créée à cet effet.

L’intervention dure en moyenne entre 45 min et 1h30 selon le type de pacemaker implanté et la complexité du geste. Les modèles sans sonde, dits leadless, sont introduits par voie veineuse fémorale, généralement au niveau de l’aine, et directement fixés à l’intérieur du ventricule droit.

À la fin de l’intervention, une radiographie thoracique est réalisée pour vérifier le bon positionnement des sondes. Le réglage initial du dispositif est effectué avant la sortie du patient du bloc opératoire. Ce paramétrage sera affiné lors des consultations de suivi. L’intervention peut être réalisée en ambulatoire mais chez les personnes âgées et avec des comorbidités ou sous anticoagulants, un séjour d'une nuit peut être préférable.

L’intervention comporte des risques, comme toute procédure invasive, mais ceux-ci restent rares et la plupart du temps sans conséquence vitale. Parmi les complications possibles figurent l’hématome au site d'implantation, un déplacement de sonde ou une irritation du péricarde, tous deux nécessitant parfois une réintervention pour repositionnement de la sonde, et beaucoup plus rarement une infection ou un pneumothorax (air autour du poumon). Ces événements sont bien connus des équipes médicales, qui prennent toutes les précautions nécessaires pour les éviter ou les traiter rapidement.

Pacemakers et vie quotidienne

Après la pose d’un pacemaker, la reprise d’une vie normale est rapide. Durant les premières semaines, il est recommandé d’éviter les mouvements brusques ou les efforts intenses avec le bras du côté implanté, le temps que les sondes se stabilisent. Pendant le premier mois il faut éviter le bain ou la piscine et l'activité sportive hormis de la gym douce ou de la marche. Après 1 mois, le patient est considéré comme complètement rétabli et peut reprendre sa vie sans grande restriction. 
Les objets du quotidien comme les téléphones portables, tablettes, ordinateurs et tous les appareils électroménagers y compris microondes et plaques à induction peuvent être utilisés sans risque. 
Les portiques de sécurité dans les aéroports peuvent détecter le dispositif, mais ne l’endommagent pas. Un passage rapide à travers le détecteur ne comporte donc aucun risque majeur. Cependant en cas de station plus prolongé sous le portique, le fonctionnement du pacemaker pourrait être temporairement altéré, avec un risque de malaise chez les patients dépendants du pacemaker, De ce fait, il est plutôt recommandé de montrer sa carte de pacemaker, (délivrée juste après l'intervention) et de passer à côté du détecteur. 
Le pacemaker peut être affecté par certains équipements médicaux spécifiques et nécessite une programmation rapide avant d'effectuer l'examen, comme par exemple les IRM. Il est donc impératif de signaler sa présence à tout professionnel de santé, avant tout examen technique ou traitement.

Le suivi médical régulier est indispensable. Il permet d’ajuster les paramètres du stimulateur, de lire la mémoire de l'appareil et de surveiller l’état de la batterie, qui en général dure environ 10 ans.

FAQ sur les pacemakers

Peut-on vivre normalement avec un pacemaker ?

Oui. Une fois la période de convalescence passée, la grande majorité des patients mène une vie active et autonome. Le pacemaker n’interfère pas avec les fonctions quotidiennes et s’adapte automatiquement à l’activité du corps. Il permet de réduire significativement les symptômes liés à la bradycardie, comme les étourdissements ou les malaises, et améliore la qualité de vie.

Peut-on pratiquer une activité physique avec un pacemaker ?

L’activité physique est non seulement possible, mais encouragée, en particulier après avis médical. Le stimulateur s’adapte à l’effort en augmentant la fréquence cardiaque lorsque cela est nécessaire. Seules quelques restrictions temporaires s’appliquent après l’implantation, notamment concernant les mouvements du bras du côté du pacemaker.

Combien de temps dure un pacemaker ?

La durée de vie d’un pacemaker varie généralement entre 8 et 15 ans. Elle dépend du type de stimulation, de la fréquence d’activation et des caractéristiques techniques du modèle implanté. Le remplacement est une procédure programmée et relativement simple, qui consiste à remplacer uniquement le générateur, les sondes étant souvent conservées.

Le pacemaker se sent-il sous la peau ? Est-il visible ?

Le pacemaker est inséré sous la peau, généralement sous la clavicule. Il peut être légèrement visible ou palpable, surtout chez les personnes très minces, mais il ne provoque pas de douleur une fois la cicatrisation terminée. Son volume réduit et son emplacement discret permettent une excellente tolérance au quotidien.

Notre équipe:

Il est recommandé de consulter le(s) professionnel(s) de la santé suivant(s) :
Dr med.
Nicolas Dayal
Cardiologue
Hôpital de La Tour

Les spécialités concernées

Cardiologie
Cardiologie non-invasive ou diagnostique