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Le seuil de transfusion sanguine

La Suisse compte 9,5 donneurs de sang par millier d’habitants. Ce nombre n’est malheureusement pas suffisant pour couvrir l’intégralité des besoins, ce qui peut amener à des situations périodiques de pénurie. Le monde hospitalier est un important consommateur de concentrés érythrocytaires, en raison de la prévalence élevée d’anémie chez les patients hospitalisés.  Ces dernières années, plusieurs essais cliniques ont apporté un niveau de preuve élevé en faveur d’une politique de transfusion restrictive, définie par un seuil transfusionnel entre 70 et 80 g/l d’hémoglobine (Hb). Au-delà des considérations économiques liées aux coûts importants des produits sanguins, ces études ont parfois révélé des effets délétères associés à une politique de transfusion jugée trop libérale (seuil transfusionnel au-delà de 90 à 100 g/l Hb). La transfusion sanguine est en effet un acte coûteux qui comporte des risques infectieux, allergiques et hémodynamiques. Il devient donc nécessaire d’optimiser l’utilisation de cette ressource rare et coûteuse. 

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De nombreuses études ont révélé que les pratiques de transfusion varient fortement d’un pays à l’autre, parfois au sein même des hôpitaux entre différents médecins. La difficulté de définir un seuil de transfusion universellement valable, la différence entre les collectifs de patients et les pressions économiques sont autant d’éléments qui peuvent expliquer cette variabilité. Tout le défi de l’implantation de ces seuils en milieu hospitalier réside dans la difficulté de vouloir standardiser les pratiques médicales tout en laissant la place à une certaine individualisation selon le contexte clinique. 

A l’Hôpital de La Tour, 292 patients ont bénéficié en 2017 d’une ou plusieurs transfusions sanguines, ceci pour un total de 874 culots érythrocytaires. L’objectif du projet qualité que nous souhaitons mener avec l’équipe d’hémovigilance fait écho au mouvement « Smarter medicine - Choosing Wisely Switzerland » soutenu par l’Hôpital de La Tour. Cette campagne a intégré dans sa « top five list » d’actes médicaux jugés inappropriés et potentiellement délétères les politiques de transfusion trop libérales. La campagne insiste également sur l’importance de ne pas donner 2 culots érythrocytaires de suite sans un contrôle de l’hémoglobine, ceci en dehors des situations hémorragiques. 

Aussi, nous aimerions faire circuler ces nouvelles recommandations auprès de nos différents prescripteurs en leur apportant un feedback individuel afin de pouvoir modifier leur comportement. Le cas échéant, le service qualité de l'Hôpital de La Tour portera une attention particulière aux patients ayant reçus plus de 2 transfusions sans un contrôle de leur hémoglobine. Une vérification sera alors effectuée après le contrôle de leur dossier, afin de vérifier si les transfusions étaient ou non appropriées.

Les directives internationales tendent à privilégier une politique de transfusion restrictive dans une majorité des situations cliniques avec un haut degré d’évidence. Le respect de ces directives peut non seulement aider le médecin dans sa prescription, mais garantit également au patient un traitement de qualité sans l’exposer inutilement à des risques potentiels. Cela assure une exploitation rationnelle, économique et éthique de cette précieuse ressource qu’est le sang et respecte parfaitement le principe du « less is more », où la réduction des coûts n’est pas prioritaire mais peut devenir un effet collatéral positif quand elle coïncide avec l’intérêt du patient.

 

Prof. Dr med. Omar Kherad, MPH, médecin-chef du service de médecine interne, responsable qualité