Le taux de césariennes en Suisse a considérablement augmenté au cours des dernières décennies (32,6 % en 2020 contre 22,9 % en 1998, selon l’Office fédéral de la statistique).
L’une des principales raisons est l’augmentation du nombre de césariennes répétées pratiquées par crainte d’une rupture utérine, qui peut survenir — bien que rarement — lors d’une tentative d’accouchement par voie basse après césarienne (AVAC). Les recommandations de pratique clinique préconisent de tenter un AVAC lorsque les conditions sont favorables. Il est donc important de sélectionner avec soin les candidates présentant un bon pronostic pour un AVAC réussi et un faible risque de rupture utérine.
La mesure du segment utérin inférieur (SUI) par échographie entre 36 et 38 semaines de gestation a été proposée comme outil d’évaluation du risque de rupture utérine pendant l’accouchement. Dans l’étude prospective menée par Rozenberg en 1996, un LUS > 3,5 mm était associé à un risque réduit de lésions utérines (définies comme des ruptures et des déhiscences utérines) et présentait une excellente valeur prédictive négative (1). Cette étude était limitée par la forte incidence (4 %) de complications utérines et l’absence d’évaluation par échographie transvaginale. En 2010, nous avons démontré qu’un MSI ≤ 2,3 mm permettait de prédire la majorité des ruptures utérines (2). Une revue systématique de 12 études portant sur un total de 1 834 femmes a confirmé la forte association entre le MSI et les lésions utérines (3). La principale difficulté liée au MSI tient au fait que les études sont très hétérogènes, tant en termes de techniques de mesure que de valeur seuil à prendre en compte.
En 2016, nous avons publié une étude prospective multicentrique portant sur 984 tentatives d’AVAC et démontré qu’en intégrant l’indice de thickness-to-diameter (MSI) dans la décision concernant le mode d’accouchement, en utilisant une valeur seuil de 2,5 mm, aucune rupture utérine symptomatique ne s’est produite (4).
Rozenberg (5) a récemment publié une étude randomisée portant sur 2 948 patientes, comparant l’incidence des complications materno-fœtales (définies par un critère d’évaluation composite incluant la rupture utérine) entre les patientes pour lesquelles l’échographie de mesure de l’épaisseur du col utérin avait été prise en compte dans le choix du mode d’accouchement (groupe MSI) et celles pour lesquelles cette échographie n’avait pas été réalisée (groupe témoin). Aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes pour le critère d’évaluation principal. Cependant, cette étude présentait des limites : tout d’abord, elle ne disposait pas d’une puissance statistique suffisante pour démontrer une différence significative dans l’incidence de la rupture utérine entre les deux groupes étudiés. On a même observé une tendance à une réduction du risque de rupture utérine dans le groupe MSI (0,4 % contre 0,9 %, respectivement ; risque relatif : 0,43 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,15–1,19). De plus, la MSI a été réalisée exclusivement par voie abdominale, alors que la combinaison des voies abdominale et endovaginale constitue la méthode de choix : la voie abdominale permet une meilleure visualisation du segment utérin inférieur (SUI) en cas d’utéromotomie pratiquée dans la partie supérieure du SUI (par exemple, césarienne antérieure sans travail), tandis que la mesure endovaginale fournit de meilleures informations en cas d’incision utérine pratiquée plus bas, près du col de l’utérus (césarienne antérieure pendant le travail) ou en cas d’obésité (6)
Un nombre croissant d’auteurs s’intéresse également à l’évaluation échographique de la cicatrice de césarienne dès le premier trimestre de la grossesse. À ce stade, il est très important de diagnostiquer une grossesse intra-cicatricielle — une complication potentiellement grave — et de suspecter une placenta accreta dès le début de la grossesse (7).
Quant à l’évaluation de la cicatrice utérine chez les femmes non enceintes, elle présente également un intérêt, en particulier chez celles présentant des symptômes tels que des saignements intermenstruels, des douleurs et une infertilité.
Des experts ont proposé une classification de ces cicatrices (voir l’article cité) (8).
Il n’existe aucun lien démontré entre l’aspect d’une cicatrice de césarienne et le risque de rupture utérine au cours du premier trimestre ou chez les femmes non enceintes.
À la suite de l’article de Rozenberg, certains semblent prompts à écarter l’IMR. À notre avis, nous devons continuer à l’évaluer et à l’intégrer dans la discussion avec la patiente concernant le mode d’accouchement, en pesant les risques et les bénéfices d’une tentative d’AVAC. Nous pensons que c’est là la clé pour offrir des soins adaptés à chaque femme en travail, permettant ainsi une tentative d’AVAC en toute sécurité. Nous devons également continuer à évaluer la cicatrice utérine chez les femmes non enceintes, dès le premier trimestre, afin d’écarter toute complication potentielle.
Avant tout, nous devons poursuivre la recherche dans ce domaine passionnant.
Le Centre MFM est activement impliqué dans ce domaine. Dans le cadre de cet effort, nous lancerons à partir d’octobre 2022 une consultation mensuelle au centre d’échographie Echofemme, destinée à toutes les patientes — enceintes ou non — qui nécessitent une évaluation plus détaillée de leur cicatrice utérine.
Quand une cicatrice de césarienne doit-elle être évaluée par échographie ?
PD Dr med. Nicole Jastrow Meyer, spec. médecine foeto-maternelle
Dre Romaine Robyr, spec. médecine foeto-maternelle
Réferences
- Rozenberg et al. Ultrasonographic measurement of lower uterine segment to assess risk of defects of scarred uterus. Lancet, 1996. 347(8997): p. 281-4
- Bujold et al. Prediction of complete uterine rupture by sonographic evaluation of the lower uterine segment. Am J Obstet Gynecol, 2009. 201(3): p. 320 e1-6
- Jastrow, N., et al., Sonographic lower uterine segment thickness and risk of ute- rine scar defect: a systematic review. J Obstet Gynaecol Can, 2010. 32(4): p. 321-7
- Jastrow N et al. Lower uterine segment thickness to prevent uterine rupture and adverse perinatal outcomes: a multicenter prospective study. Am J Obstet Gynecol. 2016Nov;215(5):604.e1-604.e6
- Rozenberg P et al. Evaluation of the usefulness of ultrasound measurement of the lower uterine segment before delivery of women with a prior cesarean delivery: a randomized trial Am J Obstet Gynecol. 2022 Feb;226(2):253.e1-253.e9
- Jastrow et al. Can third-trimester assessment of uterine scar in women with prior cesarean section predict uterine rupture? Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Apr;47(4):410-4.)
- Stirnemann J et al. First-trimester uterine scar assessment by transvaginal ultrasound. Am J Obstet Gynecol, 2011. 205(6): p. 551 e1-6
- Jordans I. et al. Sonographic examination of uterine niche in non-pregnant women: a modified Delphi procedure. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019 Jan;53(1):107-115.